Porque é tão importante o diagnóstico precoce do câncer de próstata? 
O câncer de próstata é o segundo câncer mais comum entre os homens no mundo todo. Estima-se que em 2013 mais de 2,5 milhões de norte-americanos viviam com câncer de próstata e mais de 25 mil homens morreram em 2016. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) previa a ocorrência de 61.200 novos casos no ano de 2016.

Apesar do tamanho do problema, aspectos da cultura latina, preconceitos e tabus ainda tornam o diagnóstico precoce desse tipo de câncer em homens um desafio para médicos e sistemas de saúde. Estudos mostram que muitos homens com câncer de próstata nunca apresentaram sintomas, e, portanto, sem a devida triagem preventiva, não teriam conhecimento da doença precocemente. O comportamento indolente de alguns tipos de câncer de próstata, com sua lenta evolução e poucos sintomas, também contribui para a demora no diagnóstico. O objetivo da triagem preventiva é identificar precocemente os casos de câncer de próstata localizado de alto risco que possam ser tratados com sucesso, assim prevenindo as complicações e a mortalidade associada ao câncer avançado ou metastático.

 O que se deve fazer para a busca de um diagnóstico precoce? O que está recomendado?
Atualmente, a recomendação mais amplamente adotada para a prevenção é a realização de exames de rotina com exame médico de toque retal, e dosagem opcional de antígeno prostático especifico (PSA) em homens sem sinais e sintomas com idade entre 55 e 69 anos.

Não foi sempre assim, o que mudou? Porque mudou?
Até recentemente, não estava preconizada a dosagem do PSA para a triagem indiscriminada de homens assintomáticos devido a baixa especificidade do PSA para o cancer, já que sabidamente se eleva também na hiperplasia prostática benigna e na prostatite. Resultados de PSA falso positivos para câncer de próstata podem levar a intervenções médicas e tratamentos
desnecessários, causando desconfortos, riscos e complicações. Por este fato, a US Preventive Service Task Force, organização independente de especialistas em prevenção e medicina baseada em evidencia, até meados de 2017 não recomendava o uso rotineiro do PSA para triagem do câncer de próstata. Em 2017, esta organização revisitou as recomendações, principalmente baseado em achados de 2 grandes estudos randomizados com mais de uma década de acompanhamento de amostras da população europeia e norte americana. A partir de então, a decisão do uso do PSA na triagem de homens de 55 a 69 anos pode/deve ser tomada pelo médico de forma individual, podendo estar recomendada ou não, desde que o paciente seja
orientado sobre os riscos e benefícios da triagem. Por outro lado, continua a contraindicação do uso de PSA para triagem em homens acima de 70 anos. A despeito dos dois grandes estudos mais recentes, há ainda na comunidade cientifica grandes controvérsias sobre o uso do PSA na triagem de homens assintomáticos. Nos últimos 10 anos, ele entrou e saiu das  recomendações das sociedades médicas e grandes organizações de saúde várias vezes.

Qual é o objetivo do diagnóstico precoce? Quais são os ganhos?
Neste cenário de evidencias cientificas, o desafio do médico continua sendo distinguir precocemente o paciente cujo tumor tem maior potencial de ser agressivo, permitindo tratamento específico oportuno, oferecendo melhor qualidade e expectativa de vida ao paciente.

Como se chega a um diagnóstico definitivo de câncer de próstata? Quais são os exames?
No final das contas, o diagnóstico definitivo depende do resultado da biopsia da próstata. O objetivo do uso dos marcadores laboratoriais e exames de imagem não invasivos é justamente evitar biopsias desnecessárias que podem estar associadas a riscos e complicações, e por outro lado, conseguir identificar acertadamente os casos em a biopsia é indispensável e crucial para o estabelecimento do tratamento adequado.

Existem outros exames não invasivos além da dosagem do PSA que podem auxiliar na correta indicação da biopsia da próstata?
A ciência não pára de progredir em busca de marcadores laboratoriais não invasivos mais sensíveis e específicos que o PSA para o diagnóstico preciso de câncer. Os exames de imagem também tiveram grande desenvolvimento, principalmente com as imagens digitais que ajudam a guiar a biopsia para o exato local da suspeita do câncer na próstata. Atualmente já é possível somar- se digitalmente as imagens obtidas por ressonância magnética com as vistas na ultrassonografia transretal durante o procedimento de biopsia, e assim ganhar mais precisão nos locais biopsiados. No campo dos biomarcadores, são mais de uma dezena de novas moléculas em estudo, e já algumas em uso na prática clínica.

Já é possível realizar esses novos exames de sangue?
Daqueles que estão disponíveis para uso cotidiano, destaca-se a dosagem de uma molécula precursora do PSA, o p2PSA, e sua aplicação em um algoritmo matemático de estimativa de risco, denominado Índice de Saúde da Próstata (PHI). O seu uso está baseado no fato de que as diferentes partes e isoformas do PSA secretado pela próstata podem estar mais ou menos associadas às diferentes doenças, principalmente em busca de diferenciar câncer e hiperplasia benigna.

O uso do p2PSA é diferente do PSA?
Estudos recentes sugerem que p2PSA tem alta especificidade na detecção de câncer de próstata, diferentemente do PSA, que também se eleva em outras doenças prostáticas. Ele se origina principalmente do epitélio da próstata maligno, na zona periférica da próstata, local predominante de ocorrência de câncer. Tem sido demonstrado que o p2PSA também é capaz distinguir o câncer agressivo do tumor de baixo grau, garantindo prognósticos mais confiáveis. Além de sua dosagem isoladamente, a aplicação do p2PSA no cálculo do Índice de saúde da Próstata – um algoritmo que também leva em conta as
dosagens de PSA e PSA livre – pode elevar bastante a acurácia do teste para o diagnóstico de câncer de próstata, quando comparado ao uso isolado do PSA.

Em que casos o p2PSA e o PHI devem ser utilizados para o diagnóstico precoce?
O p2PSA não substitui a dosagem de PSA para a triagem do câncer de próstata. Ele é um exame adicional muito útil após um resultado de PSA alterado, que leve a suspeita do câncer de próstata. Os estudos demonstram melhor performance do p2PSA no diagnóstico em homens com mais de 50 anos, sem achados suspeitos no exame de toque retal, e com resultados de PSA entre 2-10 ng/mL. Diversos estudos internacionais têm demonstrado que o cálculo do PHI supera seus componentes individuais para a predição de câncer em geral, e de câncer de alto grau, estando também melhor indicado após um
primeiro resultado de PSA entre 2 ng/mL e 10 ng/mL. Um resultado de PHI baixo indica um risco potencialmente baixo de câncer de próstata, enquanto um resultado de PHI elevado sugere a necessidade de uma biópsia de próstata.

O que o resultado do Índice de saúde da próstata (PHI) significa? Como interpretar?
O PHI estima a probabilidade individual de um paciente ter câncer de próstata detectável. Resultados abaixo de 27 estão associados com um risco menor que 10% de haver câncer. Já resultados 55 ou mais altos estão relacionados a mais de 50% de chance de tratar-se de câncer de próstata. Esses dados são muito uteis para a tomada de decisão entre observar e acompanhar um paciente, ou intervir realizando a biopsia.

A despeito das controvérsias sobre o uso do PSA para rastrear câncer de próstata em todos os homens sem sintomas, uma vez levantada a suspeita a partir de resultado de PSA alterado e/ou de anormalidades na palpação da próstata, o arsenal de ferramentas diagnósticas disponíveis para separar o joio do trigo, e permitir a indicação adequada da biopsia, ganhou mais aliados de peso: o p2PSA e o Índice de Saúde da Próstata.

Dra. Monica Di Calafiori Freire
Diretora Médica de Análises Clinicas – DASA RJ
Especialista em Medicina Interna e Medicina Intensiva
Mestre em Ciências Cardiovasculares pela UFF
MBA Executivo em Saúde pela COPPEAD

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