O Dia Mundial do Rim é uma oportunidade para divulgarmos e esclarecermos a população sobre a DRC. Apesar de ser uma pandemia, esta doença ainda é pouco conhecida e divulgada pelos diversos meios de comunicação. Quando seu diagnóstico é feito tardiamente acarreta grandes consequências para saúde (morbidade) e custo para o sistema de saúde como um todo. Isto porque os doentes com DRC avançada, com falência renal, apresentam maior risco de mortalidade cardiovascular, maior índice de internações por complicações inerentes à doença e necessitam realizar diálise ou transplante renal para que possam se manter vivos. Para explicar e esclarecer pontos relevantes sobre o assunto, convidei Dr. Bruno Zawadzki, médico especialista em clínica médica e nefrologia e Head da Nefrologia da Rede D’Or.

Dr. Fabiano M. Serfaty: Qual é o real cenário da Doença Renal Crônica (DRC), no mundo e no Brasil?

Dr. Bruno Zawadzki: A DRC é uma condição que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que aproximadamente 850 milhões de pessoas tenham DRC. Estatisticamente, um a cada dez indivíduos possuem DRC e um a cada cinco não sabem desse diagnóstico. No Brasil, é um grande desafio de saúde pública. De acordo com o Ministério da Saúde, cerca de 10% da população brasileira sofrem de alguma forma de DRC, o que significa que mais de 20 milhões de pessoas são afetadas pela doença. Além disso, a taxa de mortalidade por DRC tem aumentado nos últimos anos, o que destaca a necessidade urgente de aprimorar a prevenção e o tratamento da doença no país. Caracterizada pela perda gradual da função renal ao longo do tempo, ela é uma doença silenciosa, pois muitas vezes não apresenta sintomas até que esteja em estágio avançado. Isso enfatiza a importância da detecção precoce e do tratamento para prevenir complicações e retardar a progressão da doença.

Dr. Fabiano M. Serfaty: Qual a definição de DRC e quais as suas principais causas?

Dr. Bruno Zawadzki: A DRC é uma condição em que os rins gradualmente perdem a capacidade de filtrar resíduos e fluidos do sangue. Ela pode levar a uma série de complicações graves, incluindo doenças cardiovasculares, anemia, distúrbios ósseos, entre outros. A DRC é uma doença progressiva e pode levar anos ou mesmo décadas para ser diagnosticada, já que muitos pacientes não apresentam sintomas até que a função renal esteja bastante comprometida. A definição de DRC é baseada na taxa de filtração glomerular (TFG), que é a medida da quantidade de sangue filtrado pelos rins a cada minuto. A TFG é calculada com base nos níveis sanguíneos de creatinina, um resíduo produzido pela quebra de proteínas musculares. A creatinina é filtrada pelos rins e excretada na urina, e sua taxa de excreção no sangue é uma medida da eficácia da função renal.

A DRC é definida como uma taxa de filtração glomerular abaixo de 60 ml/minuto por 1,73m² por pelo menos três meses, com ou sem evidência de lesão renal. As lesões renais podem ser identificadas através da presença de proteína na urina, anormalidades no exame de ultrassom renal ou biópsia renal.

As principais causas de DRC incluem a hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, glomerulonefrite, doença renal policística, nefropatia por analgésicos, doenças do tecido conectivo, obstrução urinária e infecções urinárias recorrentes. Outra causa que vem se tornando cada vez mais frequente é a DRC se desenvolvendo de forma secundária a uma agressão renal sofrida durante o período de uma internação (DRC secundária a injúria renal aguda). A hipertensão arterial é a principal causa de DRC em todo o mundo, representando cerca de 30% dos casos, seguida pelo diabetes mellitus, que é responsável por cerca de 25% dos casos.

A glomerulonefrite, uma inflamação dos glomérulos renais, é outra importante causa de DRC, representando cerca de 15% dos casos. A doença renal policística, uma condição genética caracterizada pelo crescimento anormal de cistos nos rins, também pode levar à DRC. Outras causas menos comuns incluem a nefrite intersticial, que é uma inflamação do tecido renal que fica entre os túbulos renais, e a amiloidose renal, uma doença na qual proteínas anormais se acumulam nos rins. É importante reforçar que muitas vezes a DRC é silenciosa, ou seja, não apresenta sintomas até que a função renal já esteja bastante comprometida. Por isso, é fundamental que pessoas com fatores de risco para DRC, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, realizem exames de rotina para avaliar a função renal, como o teste de creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular estimada. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado das condições que levam à DRC são fundamentais para retardar a progressão da doença e preservar a função renal.

Dr. Fabiano M. Serfaty: Como fazer o diagnóstico da DRC e como avaliar a função renal?

Dr. Bruno Zawadzki: O diagnóstico precoce da DRC é fundamental para prevenir complicações e retardar sua progressão. Os exames de rotina para detecção da DRC incluem a avaliação da função renal através da creatinina sérica e proteinúria. A creatinina é um produto do metabolismo muscular que é eliminado pelos rins, e sua concentração no sangue aumenta à medida que a função renal diminui. A proteinúria é a presença de proteínas na urina, o que indica que os rins não estão filtrando adequadamente os resíduos do corpo.

Para a avaliação da função renal pode se utilizar a taxa de filtração glomerular (TFG), que é uma medida importante validada para diagnosticar a DRC e monitorar sua progressão. Existem várias fórmulas que podem ser usadas para estimar a TFG, incluindo a fórmula Cockcroft-Gault, a fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) e a fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration).

A fórmula CKD-EPI é uma equação matemática usada para estimar a TFG, que é um importante indicador da função renal. Essa fórmula é amplamente utilizada na prática clínica, principalmente para o diagnóstico e monitoramento da DRC. Está fórmula foi desenvolvida para superar as limitações da fórmula MDRD, que subestimava a TFG em indivíduos com função renal preservada e superestimava a TFG em pacientes com DRC avançada. A CKD-EPI utiliza as mesmas variáveis ​​que a fórmula MDRD (idade, sexo, raça e nível sérico de creatinina), mas com um modelo estatístico mais complexo, que leva em conta o peso dessas variáveis ​​na estimativa da TFG.

Recentemente, a utilização da raça como variável na fórmula CKD-EPI tem sido questionada, uma vez que a raça não é uma característica biológica determinante da função renal. A eliminação da variável raça da fórmula CKD-EPI poderia levar a uma melhor precisão na estimativa da TFG em pacientes de diferentes raças e etnias.

Outra abordagem para a estimativa da TFG é o uso da cistatina C, uma proteína produzida pelas células nucleadas do corpo e que é filtrada pelos rins e eliminada na urina. A cistatina C é um marcador de função renal mais sensível do que a creatinina, especialmente em pacientes com função renal leve a moderadamente diminuída. A cistatina C também tem menos variação do que a creatinina, tornando-a uma opção atraente para a estimativa da TFG em pacientes com DRC.

No entanto, o uso da Cistatina C para a estimativa da TFG ainda não é amplamente adotado na prática clínica, devido ao custo mais elevado desse exame em comparação com a creatinina, bem como a falta de um ponto de corte definitivo para a interpretação dos resultados.

Dr. Fabiano M. Serfaty: Quais as novidades no tratamento da DRC?

Dr. Bruno Zawadzki: Existem novos medicamentos que estão mudando o panorama da progressão da DRC. Recentemente, foram aprovados novas drogas que ajudam a retardar a progressão da doença renal crônica em pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão arterial.

Um desses medicamentos é o inibidor de SGLT2 (sódio-glicose co-transportador 2), que atua impedindo a reabsorção renal de glicose e sódio. Além de ajudar a controlar o diabetes tipo 2 e a pressão arterial, estudos clínicos têm demonstrado que o uso desses medicamentos pode reduzir significativamente o risco de insuficiência renal, necessidade de diálise e morte por causas cardiovasculares em pacientes com DRC.

Outro medicamento que está mostrando resultados promissores é o inibidor de PPAR-alfa (receptor ativado por proliferador de peroxissoma alfa), que atua reduzindo o acúmulo de lipídios nas células renais e prevenindo a fibrose renal. Estudos clínicos mostram que o uso dessas drogas pode reduzir significativamente a progressão da DRC em pacientes com doença renal diabética.

Esses medicamentos representam uma nova era no tratamento da DRC, pois ajudam a retardar a progressão da doença e a reduzir a necessidade de intervenções mais invasivas, como diálise ou transplante renal. No entanto, é importante ressaltar que eles devem ser prescritos e monitorados por um médico especialista em nefrologia, pois podem apresentar efeitos colaterais e interações com outros medicamentos.

Uma das áreas emergentes no tratamento da DRC é a terapia genética. A terapia genética envolve a introdução de material genético saudável em células com mutações genéticas ou danificadas, com o objetivo de corrigir a função celular e tratar doenças. No caso da DRC, a terapia genética pode ser usada para corrigir mutações genéticas hereditárias que afetam a função renal.

Outra abordagem promissora é o uso de tecnologia de inteligência artificial (IA) para prever o risco de desenvolvimento da DRC e ajudar no diagnóstico e tratamento precoce. A IA pode analisar grandes conjuntos de dados de pacientes com DRC e identificar padrões e fatores de risco que podem não ser aparentes para os médicos. Isso pode ajudar a identificar pacientes em risco de desenvolver DRC e permitir o tratamento precoce para retardar ou prevenir sua progressão.

A nutrição também desempenha um papel importante no tratamento da DRC. Os pacientes com DRC devem seguir uma dieta específica, que inclui a restrição de proteínas e sódio, bem como o aumento da ingestão de alimentos ricos em vitaminas e minerais. Além disso, novas pesquisas sugerem que a adição de prebióticos e probióticos na dieta pode ajudar a melhorar a saúde renal, reduzir a inflamação e prevenir a progressão da DRC.

Por fim, é importante destacar que a DRC afeta desproporcionalmente as populações mais vulneráveis, incluindo idosos, pessoas de baixa renda e minorias raciais e étnicas. Essas populações também têm maior risco de desenvolver outras condições médicas, como hipertensão e diabetes, que aumentam o risco de DRC. É necessário que haja esforços para aumentar a conscientização sobre a DRC nessas populações e garantir que elas tenham acesso igualitário a recursos e tratamentos para prevenir e tratar a doença.

Dr. Fabiano M. Serfaty: Qual cenário da diálise no Brasil, quais são seus custos e o impacto na vida do paciente?

Dr. Bruno Zawadzki: A diálise é um tratamento crucial para pacientes com doença renal crônica avançada. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece diálise gratuita para pacientes que não têm condições de arcar com o tratamento. Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2019 havia cerca de 140 mil pacientes em diálise no país, sendo que a maioria (cerca de 90%) recebia o tratamento pelo SUS.

No setor privado, a diálise é oferecida por clínicas especializadas e hospitais que possuem unidades de diálise. Os pacientes que optam por esse tipo de tratamento geralmente têm plano de saúde ou pagam do próprio bolso. O custo da diálise é alto e varia de acordo com a região do país e o tipo de clínica ou hospital. Segundo estimativas, o custo médio mensal de uma sessão de hemodiálise no Brasil é de cerca de R$ 1.500 a R$ 2.000.

Na saúde pública, o custo do tratamento de diálise é bancado pelo SUS, que é financiado com recursos públicos provenientes de impostos e contribuições sociais. O gasto do governo com diálise têm crescido nos últimos anos e em 2020 foi de cerca de R$ 6,4 bilhões, segundo dados do Ministério da Saúde. Esse valor inclui os gastos com equipamentos, medicamentos e pagamento dos profissionais que atuam nas unidades de diálise. No setor privado, os custos da diálise são pagos pelos pacientes ou pelos planos de saúde. Os custos podem ser ainda mais altos para os pacientes que precisam de cuidados adicionais, como medicamentos para tratar doenças associadas à doença renal crônica.

Em geral, os custos do tratamento de diálise no Brasil são altos, seja no setor público ou privado. O desafio é encontrar formas de garantir o acesso ao tratamento para todos os pacientes que precisam, ao mesmo tempo em que se busca reduzir os custos do sistema de saúde como um todo. Isso pode ser feito por meio de políticas públicas que incentivem a prevenção da doença renal crônica e o diagnóstico precoce, bem como a adoção de novas tecnologias que possam tornar o tratamento mais eficiente e menos dispendioso.

A mortalidade em pacientes em diálise é relativamente alta, especialmente em comparação com a população em geral. Estudos sugerem que a mortalidade em pacientes em diálise é cerca de 10 a 20 vezes maior do que a população em geral da mesma idade e sexo.

Vários fatores podem contribuir para essa alta taxa de mortalidade, incluindo a presença de comorbidades, como diabetes e doenças cardiovasculares, que são frequentes em pacientes com doença renal crônica. Além disso, a diálise em si pode causar complicações, como infecções, trombose de acessos vasculares e desequilíbrios eletrolíticos, que podem levar a hospitalizações e aumento do risco de morte.

Embora haja melhorias contínuas na tecnologia e na prática clínica em diálise, ainda é uma terapia substitutiva de órgãos que não é capaz de replicar todas as funções renais normais. Como resultado, a mortalidade em pacientes em diálise ainda permanece relativamente alta. Sendo assim é fundamental o reforço no investimento da prevenção, do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da DRC, pois podem impactar estes desfechos.

A mortalidade de pacientes em diálise é significativamente maior do que a mortalidade por câncer de pâncreas. A taxa de mortalidade por câncer de pâncreas varia de acordo com o estágio da doença, mas em geral é considerada alta, com uma taxa de sobrevivência relativa de cerca de 10% após cinco anos do diagnóstico. Em comparação, a taxa de mortalidade em pacientes em diálise é de cerca de 17% ao ano no Brasil. Isso significa que a mortalidade em pacientes em diálise é muito mais elevada do que a mortalidade por câncer de pâncreas. É importante ressaltar que ambos são doenças graves que requerem tratamentos complexos e multidisciplinares.

Dr. Fabiano M. Serfaty: Quais as perspectivas do transplante renal no Brasil? É melhor que diálise?

Dr. Bruno Zawadzki: É importante destacar que o transplante renal é considerado o tratamento de escolha para pacientes com doença renal crônica avançada em relação à diálise, proporcionando melhores resultados clínicos e maior qualidade de vida.

Os benefícios do transplante renal em relação à diálise são inúmeros. Primeiramente, o transplante renal é capaz de restaurar a função renal, proporcionando uma melhora significativa na qualidade de vida do paciente, além de evitar os riscos associados à diálise, como infecções e complicações cardiovasculares. Além disso, o transplante renal permite ao paciente voltar à vida normal, com atividades rotineiras, trabalho e vida social, o que é muitas vezes limitado pela diálise.

Do ponto de vista econômico, o transplante renal também se mostra vantajoso em relação à diálise. Embora o custo do transplante seja inicialmente maior do que o da diálise, a longo prazo o transplante se torna mais econômico, uma vez que o paciente passa a não necessitar mais de tratamentos frequentes de diálise. Além disso, a reabilitação mais rápida e a retomada das atividades rotineiras após o transplante reduzem os custos indiretos, como a perda de produtividade.

No entanto, apesar dos benefícios do transplante renal, o acesso a esse tratamento ainda é limitado no Brasil. O país tem uma taxa de doadores de órgãos bastante baixa, o que dificulta a realização do transplante. Além disso, a falta de investimentos em infraestrutura e de políticas públicas que incentivem a doação de órgãos e a realização de transplantes também contribuem para essa limitação.

Diante disso, é necessário que haja uma mudança no modelo de gestão da saúde, com investimentos em infraestrutura e políticas públicas que incentivem a doação de órgãos e a realização de transplantes, além de uma ampliação da capacidade de realizar transplantes no país. Isso permitiria que mais pacientes com doença renal crônica avançada tivessem acesso ao transplante renal e seus benefícios, melhorando a qualidade de vida desses pacientes e reduzindo os custos a longo prazo.

Em resumo, a doença renal crônica é uma condição grave que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir a progressão da doença e suas complicações, e o transplante renal é uma opção preferida para muitos pacientes com DRC avançada. O desenvolvimento de novos fármacos e o uso de técnicas de inteligência artificial estão mudando o cenário do tratamento da DRC e oferecendo esperança aos pacientes afetados pela doença.

Profissional convidado: Dr. Bruno Zawadzki

Médico especialista em clínica médica e nefrologia

Head da Nefrologia da Rede D’Or

Linkedin: https://www.linkedin.com/in/bruno-zawadzki-2b441750

Instagram: drbrunozawadzki_nefroclinico

Fontes:

Sociedade Brasileira de Nefrologia – Campanha do Dia Mundial do Rim: https://www.sbn.org.br/dia-mundial-do-rim/dia-mundial-do-rim-2023/

Artificial intelligence in chronic kidney disease: ready for prime time? – Current Opinion in Nephrology and Hypertension (2020)

Garcia VD, Montero EF, Gonzalez AM, Valenzuela RA, Carrillo JM, Lizama CM, et al. Renal transplantation in Latin America: barriers and opportunities. Transplant Rev (Orlando). 2021; 35(3):100593.

GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020;395(10225):709-733. doi:10.1016/S0140-6736(20)30045-3

Heerspink HJL, Perkins BA, Fitchett DH, Husain M, Cherney DZI. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus: cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications. Circulation. 2016;134(10):752-772. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021887

Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016;11(7):e0158765. doi:10.1371/journal.pone.0158765

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Ações em promoção da doação de órgãos e transplantes no Brasil. 2019. Available from: https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//acoes_em_promocao_da_doacao_de_orgaos_e_transplantes_no_brasil_2019.pdf.

Integrating machine learning in renal healthcare: opportunities and challenges – Nephrology Dialysis Transplantation (2021)

Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(9888):260-272. doi:10.1016/S0140-6736(13)60687-X

National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. American Journal of Kidney Diseases. 2002;39(2):S1-S266.

KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl (2011). 2013;3(1):1-150. doi:10.1038/kisup.2012.73

de Oliveira CM, Kubrusly M, Mota RS, et al. Prevalence of chronic kidney disease and associated factors in Brazilian adults: national health survey 2013. Braz J Med Biol Res. 2016;49(4):e5127. doi:10.1590/1414-431×20165127

Kovesdy, C. P., Lott, E. H., Lu, J. L., Malakauskas, S. M., Ma, J. Z., Molnar, M. Z., … & Kalantar-Zadeh, K. (2021). Outcomes associated with race and ethnicity in the CKD Optimal Management (CKD-OM) program. BMC nephrology, 22(1), 1-10.

Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00004

Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612. doi:10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006

Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informação da Atenção à Saúde – Brasil (SIASUS). https://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/d0201.def (acessado em 02 de março de 2023).

Ministério da Saúde. Gastos do SUS com diálise crescem 95% em sete anos. https://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45532-gastos-do-sus-com-dialise-crescem-95-em-sete-anos(acessado em 02 de março de 2023).

Machine learning and artificial intelligence in nephrology – Kidney International Reports (2021)

National Kidney Foundation. Chronic Kidney Disease. Disponível em: https://www.kidney.org/atoz/content/about-chronic-kidney-disease. Acesso em 04 de março de 2023.

Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;377(7):644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925

Peralta, C. A., Frigaard, M., Rubinsky, A. D., Rolon, L., Lo, L., Voora, S., … & Go, A. S. (2022). Association of the elimination of the race coefficient in the CKD-EPI equation with estimates of glomerular filtration rate in a diverse US population. JAMA network open, 5(1), e2142240-e2142240.

Shlipak MG, Matsushita K, Ärnlöv J, et al. Cystatin C versus creatinine in determining risk based on kidney function. N Engl J Med. 2013;369(10):932-943. doi: 10.1056/NEJMoa1214234

Stevens LA, Schmid CH, Greene T, et al. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m². Am J Kidney Dis. 2010;56(3):486-495. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.03.026

Stevens LA, Coresh J, Feldman HI, et al. Evaluation of the modification of diet in renal disease study equation in a large diverse population. J Am Soc Nephrol. 2007;18(10):2749-2757. doi:10.1681/ASN.2007020199

Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Martins CT. Brazilian Chronic Dialysis Survey 2017. Braz J Nephrol. 2019;41(2):208-214. doi: 10.1590/2175-8239-JBN-2018-0135

Using artificial intelligence to assess the risk of progression of chronic kidney disease – Kidney International Supplements (2020)

Wanner C, Lachin JM, Inzucchi SE, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-334. doi:10.1056/NEJMoa1515920